「絆」～医療・研究・趣味・日常など～

今年のACRでループス腎炎の新ガイドラインが出たらしいですね。僕は行ってないのでわかりませんが、海外の速報をもとにまとめてみました。そのうち詳細のものがいろいろ出回るでしょう。 (参照: New Lupus Nephritis Guidelines Will Address Therapy ） 基本的には 寛解導入はMMFか CPA 維持療法はMMFとAZA だそうです。 MMFの位置づけ高いなぁ。 その後少し詳細について触れられていました。 ★半月板形成を伴わないびまん性増殖性腎炎 寛解導入療法【推奨A】（複数のRCT,Meta Analysis） 活動性classⅢとⅣ →MMF 2-3g/日6ヶ月で寛解導入 →CPAはMMFの代替療法 MMFは北米とラテンアメリカではAfrican AmericansとHispanicsで初期療法として望ましい。 つまり人種差があるのですね。日本人はどこに入るんだろうか。 寛解導入療法【推奨B】（単一のRCTまたはnonrandomized study） CPAで治療をする場合 →500mg iv 2週おき6週間 →または500-1000mg/m2 後者はCaucasiansにしかデータがない。 日本人にはCPAはよく効くし副作用も強いし用量は少なくてもいいかもしれません。このあたり国内エビデンスが必要でしょうか。 寛解導入療法【推奨C】（consensus, ecpert opinion, case series） 半月体形成のないClassⅢとⅣ →ステロイドパルス3日間を併用し、PSL0.5-1.0mg/kgで開始し数週間後に最小有効量まで漸減する。その量は規定されていない。 ステロイドは6ヶ月は続けるべき。 漸減はこれぐらい早いペースでもいいのですね～。 ★半月体形成を伴うびまん性増殖性疾患 寛解導入 →1.0-mg/kg/日以上のPSL。 →寛解導入療法に反応しないときはMMFまたはCPAに移行する。 維持療法 MMFもしくはCPA治療に反応した患者への維持療法はMMF1-2g/日またはAZA2mg/kg/日と低用量PSLで治療する。 ★その他補足 腎生検、補助療法、局所病変の患者、classⅤの患者、妊娠中のループス

自宅でのビデオ、音楽、写真管理のためにWindows Home Server機を自作しました。今のところハードの問題はないので無事に組めたと思います。備忘録もかねて最終的なパーツを書いておきます。先日投稿した予定パーツからは結構変更になりました。 OS: Microsoft Windows Home Server 2011 これは外せません。Windowsマシンが自宅に4台あるのでWindowsと親和性が高いWHSで決定です。iPadやiPhoneで出先からでもファイルがとれるのが便利なのでWHS2011の一択でした。 CPU: Intel Core i3 2100 常時起動のサーバー機なので省電力が望ましいということで2100Tとも迷いました。しかし2100Tは処理能力をおとして省電力としていることや、アイドル時は2100と消費電力がかわらないこと、などの情報を得たため処理能力が少しよくて少し安価な2100を採用しました。 M/B: ASUS P8H67-I REV 3.0 設置スペースの都合で本体を小さくしておきたいということからminiITXのマザーボードにしました。HDDは5つ（システム1つ、データ4つ）積む予定で一応光学ドライブもつけるのでSATAが6つあるASUSのもので決まりました。他社のは4つなのでこの時点で外しました。 Memory: A-DATA AD3U1333C4G9-2 (DDR3 PC3-10600) 2GBx2 メモリは何でもよかったのですがASUSで動作確認がとれてて安かったA-DATAにしました。昔はよくメモリ相性あったけどよくなりましたね。 HDD(システム): Hitachi Travelstar Z5K320 HTS543232A7A384 (2GB) x1 HDD(データ): Hitachi Deskstar 0S03224 (2GB) x4 まずシステムドライブとデータドライブは分けた方がいいと考え分けました。ケースの都合上2.5inchがあくのえシステムを2.5inchに。データドライブはチップセットRAID5を利用するので、何かとRAIDでの評判が悪いWD Greenは避けてDeskstarにしました。容量も2.2GB以上はややこしいみたいだし2GBとしました。 DVD: LITEON IHAS524-T27 は

ステロイドとか使う分野だけに骨粗鬆症診療は日常になっている。ビスフォスフォネート製剤がいろいろ選択できる現在は、骨粗鬆症の治療も進化している。でも歯科治療だったり妊娠だったりビスフォスフォネートに制限がかかることもよく出会う。妊娠のことはいろんな意見があるのでここでは触れない。 よく出くわすのはやっぱり歯科治療。顎骨壊死が問題になってるので、そのリスク回避は確かに大事。でも一律2ヶ月やめるってことに疑問がある。一定の確率で骨折がおきるわけで休薬により骨折リスクも増す。その確率は顎骨壊死が起きる確率より高いという話もある。顎骨壊死は起きたらタイヘンだけど、骨折も大腿骨頸部などはADLを著しく低下させるのでこれも大問題。やはりリスクベネフィットのバランスが大切。そのあたりガイドラインで示されればやりやすいんだけどね。（今はテリパラチドとかも出てきているので、もうすぐ出る新ガイドラインがでたらまたそのへんまとめてみたい。） そんなときビタミンD製剤を投与していることも多い。エルデカルシトールは今までよく使用してきたアルファカルシドールよりも椎体・非椎体とも骨折リスクを下げて、骨密度も有意差をもって上昇している。せめてこんなときはエルデカルシトールにした方がいいかなと思った。それでもビスフォスフォネート製剤には及ばないけど、安全性が変わらなければ効果が少しでも高いものは選んでおきたい。

2台あった自宅のNASのうち1台が故障。もうお寿命がきてもいい頃の中のHDDは無事だったのでデータをもう1台のNASに移動。そうするとかなり容量を圧迫してきました。さらにホームビデオとTV録画も重なって残りも少なく。NASの中のHDDを容量の大きなものに変えることも検討したけど、結構リスクを伴うらしい。将来のアップグレードを手軽で安価にしやすくするためホームサーバーを設置することにしました。我が家は古いMacがある以外はすべてWindows。そこで高いNASを買うのではなく、Windows Home Server機を自作しようと計画してみました。備忘録もかねて予定パーツを記載しておきます。HDDはWD GreenシリーズはRAID組めないという噂もあるので検討中。 OS: Microsoft Windows Home Server 2011 CPU: Intel Core i3 2100 M/B: ASUS P8Z68-M PRO Memory: DDR3 PC3-10600 2GBx2 HDD: WD25EZRX x4 DVD: LITEON iHAS324-27 Case: SilverStone TEMJIN SST-TJ08B-E 電源: サイズ 剛力短2プラグイン SPGT2-500P CPUファン: CoolerMaster Hyper 212 Plus これで78,599円。ちなみにNASだと非力で容量少ない上に10万超える。 円高のうちに主要パーツをそろえておくかな。

まずは地震の犠牲になられた方々のご冥福をお祈り申し上げます。そして被災され今もなお苦境におかれている多くの方々に救援の手がいきわたることを切に願っております。 リウマチ・膠原病内科医として、何かできることはないかと思い、この記事を書くことにしました。すでにTwitter等では同様の情報が流れており、重なる情報も多いこと、ご了承ください。 避難されてなかなか病院にいけない状況が現実だと思いますので、そういうときのひとつの目安にしていただければと思います。 ■まずは感染症に注意してください リウマチ・膠原病でステロイドや免疫抑制剤の治療を受けておられる方は、普通の状態でも風邪をひきやすく、時に肺炎などに至ります。避難所にいても暖がとれず体力も奪われている環境では、なおさら感染症のリスクはまします。水があればうがい、なければマスクやタオルをおおう、首にまいて加湿するなど、感染予防に努めてください。 ■ステロイドを服用されているリウマチ・膠原病の患者さん リウマチ・膠原病でおくすりの治療を受けられている方はまず、ステロイド（プレドニン、プレドニゾロン）が含まれているか確認してください。ステロイドは基本的には欠かすことができないおくすりです。特に5mg以上服用されていた方は注意を要します。手元になくなってしまっている場合は、医療機関へ相談してください。5mg以下で病状が落ち着いている関節リウマチの患者さんは急に悪くなる可能性は低いと思いますので、まずは落ち着いてください。 ■生物学的製剤の治療を受けておられる関節リウマチの患者さん 生物学的製剤とはレミケード、エンブレル、ヒュミラ、アクテムラ、オレンシアなど注射のおくすりです。治療を受けて調子がよく安定しておられる方は、薬剤にもよりますが1，2週は受けられなくても大きな悪化はないことが多いと思います。それ以上は一度病院で相談してください。生物学的製剤治療が始まったばかりの患者さんや増量や変更されてまもない患者さんは、早めに相談されることをお勧めします。 生物製剤は感染症のリスクが高い薬剤です。上記の感染予防は徹底してください。38℃を越える発熱が続くときは早めに病院に相談してください。ただアクテムラの方は感染症のときに発熱も少ないので、咳や痰、下痢などの症状があれば早めに病院に相談してください。 ■MTXを服用されている関節リ

専門外来をしてるだけあって、リウマチ初診の方もちらほらみます。 ほとんどはリウマチを心配して受診したものの別の診断がなされるけど、中にはここまでがまんされて大変だっただろうにという関節リウマチの方もいらっしゃいます。 Twitterでリウマチについてのつぶやきを見てみると、誤った認識がすごく広がっています。予想以上でびっくりしました。 なんでこんなことになるのか。それは、リウマチって言葉のあいまいさからくるのでしょうか。普通、リウマチって聞いても何のことかわからないですもんね。自己免疫疾患、膠原病、リウマチと、何のことだか、ってかんじになります。実は定義の切り込み方が違うので、すべて重なりがあるんです。関節リウマチはリウマチ性疾患でもあり、自己免疫疾患でもあり、膠原病の一種でもある。リウマチと関節リウマチは正確には同義ではない。この辺の言葉の理解が医師でもきちんと答えられないのに、ましてや一般の方には無理だと思います。 だからリウマチ＝わけのわからないもの、みたいな認識がでてきているような印象を受けました。リウマチという名前が入る数の多い疾患である「関節リウマチ」という病気の理解を広げていくこと、これが誤解を解く一番近道かな。そこからリウマチという言葉に立ち戻ってみてもいいのではないかな。最近はそう思います。機会があったらこのブログでも触れていきたいと思います。

インフルエンザ治療についての座談会の記事を見た。 高病原性のH5N1に感染させたヒト・マクロファージを分析すると、季節性のH1N1やH3N2よりもTNF-αの分泌がLPS刺激によるものに匹敵するほど著明に亢進していたとのこと。これはすごいこと。LPSは陽性コントロールに用いるぐらい強い炎症反応を引き起こすから、それに匹敵するとはかなり強い炎症をおこすってこと。そこで炎症をかなり強く出すところに何か原因があると思い免疫調整を治療に加えることを提言されていた。 TNF-αって炎症のネットワークでは結構上流だな。これが上昇してるなら、じゃあTNF-α阻害薬をって訳にはならない。そんなこと、もってのほか。 そこで出てきてるのが抗炎症作用を持つPPARがらみ。PPARα作動薬の フィブラート系薬 （ベザトールなどの高TG血症治療薬）、PPARγ作動薬の グリタゾン （アクトスとかの糖尿病薬）があがってた。そして意外に知られていないスタチン。 スタチン って抗炎症効果があって血管炎症をコントロールして動脈硬化を防ぎ心血管イベントも抑制できる。コレステロール下げるだけではない。 そして最後にあがっていたのがマクロライド。僕は臨床現場でインフルエンザの症状重い人とか疑わしい人にはマクロライドをよく処方している。その根拠が述べられてた。インフルエンザってほとんどが気道上皮にいる。だからリレンザは吸入でも効く。タミフルとか使うと気道上皮のインフルエンザウイルスの発芽が抑制されて抗原となるインフルエンザウイルスが減る。ヒトは抗原（この場合インフルエンザウイルス）に向けて抗体産生して戦うんだけど、抗原が減ると真っ先に減るのがIgA。ちなみにIgGとかは少量の抗原でも産生される。話は戻って気道上皮でのIgAが減ったら、その分気道での免疫応答は弱くなる。これを補うのがマクロライド。マクロライドは気道上皮のIgAを増加させる作用がある。クリアランスもよくするし気道にとってよい作用をいろいろ持ってる。この説明はとても理にかないます。 これを読んで マクロライド併用 にますます自信ができました。 でもその前にワクチンの普及に努めないとね。

MacBook Air 11インチ欲しい！ ご無沙汰しております。キャンペーンがあるのでMacBook Airのことが1行目にきてしまいましたが、ホントにほしいです。どこでもすぐにPCで仕事できるようになるので、 最近の僕は仕事術のブラッシュアップをしてきました。若い先生方のIT化の先導的な立場であり続けることもありますが、Face to Faceな大切さとITとの正しい融合を目指して自分なりに築き上げていってます。 春からはいよいよ大学病院で僕の外来枠ができます。そんな身分になれたんだなってしみじみ。いろんな方々のお力で丹波での診療も続けられそうです。一方で残念なのは京都駅前でしている専門外来は大学へ移行せねばならなさそうです。患者さんとのご縁を大切にしたいだけで寂しいし残念です。 年度末まであと少しがんばります。